Cuando era un estudiante de psiquiatría, entre clase y clase, el Dr. Yuri Cutipé comenzó a escuchar un nuevo concepto de atención médica que llegaba desde otros países: “la salud mental comunitaria”. Esta consistía, básicamente, en trabajar el cuidado de la salud mental fuera del consultorio y considerando otros factores además de la vida interna del paciente. A él y a sus compañeros los atrajo esta mirada más completa sobre la actividad psíquica y emocional de las personas, pero contaban con muy pocas referencias locales. Por lo tanto, tuvieron que dejar que esa joven rama de cuidado médico siga forjándose en el extranjero mientras ellos aprendían a trabajar dentro del paradigma local.
Después de muchos años de estudio e investigación de campo, el Dr. Yuri Cutipé sentía impotencia de conocer las necesidades reales de sus pacientes y no contar con un sistema que permitiera atenderlos como debía. “La experiencia de haber ido con grupos itinerantes a regiones donde hubo violencia política durante los ochenta, me marcó”, recuerda, “todo lo que podíamos hacer era brindar un par de consultas por persona y listo. Con mis colegas sentíamos que eran campañas abandonadoras porque teníamos que regresar a la capital y la persona se quedaba allá con su dolor, sin saber qué hacer”.
Tuvo que pasar más de dos décadas para que el Dr. Cutipé encontrase la oportunidad de desarrollar el concepto de atención médica en el que realmente cree. En el 2014, cuando asumió la Dirección de Salud Mental del Minsa, el psiquiatra empezó a trabajar con otros profesionales del Estado para diseñar servicios de atención de salud mental comunitarios que realmente puedan promover la prevención y el tratamiento del sufrimiento psíquico de los peruanos. El objetivo era que la atención del paciente no se reduzca más a una cita médica de unos cuántos minutos en el consultorio de un doctor. La salud mental comunitaria trabajaría también fuera del hospital: tomando en cuenta el entorno familiar de la persona, su situación económica, las características de la sociedad a la que pertenece y cualquier otro factor que pudiese influir en su salud integral.
En esta entrevista, el Dr. Cutipé nos explica la relevancia de los Centros de Salud Mental Comunitaria (CSMC) en el Perú —probablemente el avance más concreto en la atención de salud mental que ofrece el Estado hasta la fecha— y las maneras en las que podemos beneficiarnos de sus servicios.
El primer Centro de Salud Mental Comunitaria (CSMC) se inaugura en el 2015. Ahora contamos con 208 centros en diversas regiones. ¿Por qué se crea este nuevo tipo de establecimiento de salud en el Perú?
En el 2012 se realizaron algunas modificaciones a la Ley General de Salud con el fin de garantizar los derechos de los peruanos en atenciones médicas. Una de ellas tuvo que ver con el campo de la salud mental. En el 2015 se aprobó el reglamento de la nueva ley 29989 y eso nos permitió implementar una reforma para transformar un modelo de atención hospitalaria en uno más comunitario. Gracias a eso tuvimos por primera vez en el Perú un presupuesto asignado a servicios de salud mental.
Si queríamos estar más cerca de la comunidad y abordar a cada usuario de una manera más completa, necesitábamos fortalecer nuestro primer nivel de atención. La brecha de atención que teníamos en ese entonces era casi del 90%. Los establecimientos que existían, como postas y hospitales, no eran suficientes para las personas que necesitaban servicios de salud mental. Nosotros tomamos como modelo a Brasil y Chile, los dos únicos países de la región que contaban con experiencia y buenos resultados con centros comunitarios. En el 2015, abrimos los primeros veinticuatro Centros de Salud Mental Comunitaria (CSMC) en el país. Durante el 2016 y 2017 se inauguraron poco más de diez porque no hubo más presupuesto, pero en el 2018 el Ministerio de Salud aprobó el Plan Nacional de Fortalecimiento de Servicios de Salud Mental Comunitaria 2018-2021 y nos dieron más recursos. Esto nos permitió dar el salto de 31 centros a los 208 que tenemos en este momento en todas las regiones del Perú. Ya estamos en 111 provincias de un total de 196. En los próximos meses empezarán a funcionar cuarenta más fuera de Lima.
¿Y por qué vale la pena invertir en la creación y fortalecimiento de estos centros?
El modelo comunitario tiene muchas ventajas sobre el modelo hospitalario, pero lo primero por explicar es por qué necesitamos invertir ahora más que nunca en salud mental. Según indicadores de salud pública previos a la pandemia, los problemas de salud mental de los peruanos les resta años saludables de vida, ya sea por trastornos psiquiátricos o violencia autoinfligida. Si a eso le sumamos el efecto de estrés permanente en los últimos dos años, seguro el indicador subirá. Por eso necesitamos estar más preparados para brindar servicios de salud mental que realmente ayuden a los usuarios. La estrategia es crear nuevos CSMC pero también fortalecer el primer nivel de atención que ya existe aunque sean centros no especializados, como postas o centros de maternidad. Por eso los estamos dotando de psicólogos y capacitando, aunque no tengan la especialidad de salud mental.
Definitivamente nuestra salud mental ha sido afectada por la pandemia, pero ¿podríamos decir que el estrés del coronavirus ya se disipó?
Yo diría que se ha convertido en otra cosa. En el inicio de la pandemia, aún en medio del desconocimiento, tuvimos un estrés positivo que nos impulsó a tomar decisiones para protegernos, como usar mascarillas o quedarnos en casa. Luego el encierro se prolongó y el estrés se convirtió en uno paralizante. Un estrés al que llamamos tóxico porque no tiene ningún propósito ni cuando acabar. Es puro malestar. Teníamos mucho miedo a la enfermedad y la muerte. Quizás eso sí se ha disipado un poco pero el estrés en el país continúa porque ahora tenemos dificultades para la sobrevivencia por desempleo, falta de alimentos y otros factores sociales que alteran nuestro bienestar. Tememos no poder salir adelante. Esta prolongación de tensión emocional lleva al agotamiento y a que se desencadenen diversos cuadros de salud mental.
Eso nos pone en una situación compleja porque justamente la salud mental es un elemento clave para atravesar los estragos de la pandemia, como el desempleo, el hambre o la pobreza.
Eso es totalmente cierto. La salud mental es un factor de desarrollo, pero también es un fin porque las personas tenemos derecho a tener bienestar en la vida. No para producir más sino simplemente para vivirla. Pero es cierto que, si se afectan las condiciones de vida y, por ende, la salud mental, las posibilidades de desarrollo de un país disminuyen. La pobreza es un factor determinante de la salud mental. Las poblaciones con menos dinero tienen mayor prevalencia de depresión y ansiedad. Y si tienen otros trastornos severos y prolongados, la evolución de estos cuadros tiende a ser peor que cuando se tiene acceso a más recursos.
Es necesario escuchar lo que acaba de decir, Dr. Cutipé, porque muchas veces nos preocupamos por nuestra salud mental solo cuando empieza a interrumpir nuestra rutina laboral o nuestras “responsabilidades”.
Lamentablemente casi siempre es así. El malestar es una señal de alerta para evitar una crisis. Por eso la psicoeducación, promover la prevención y combatir el estigma también es una función importante de los CSMC. En ellos no solo atendemos trastornos y enfermedades. Trabajamos con el sufrimiento psíquico que puede tener las características de un trastorno mental y un diagnóstico, pero que también puede ser simplemente el sufrimiento propio de la vida. Por ejemplo, el duelo más que requerir un tratamiento, requiere un acompañamiento. Algunas veces un acompañamiento profesional y otras un acompañamiento comunitario que, en nuestros centros, los brindan los agentes comunitarios o los expertos por experiencia. Estas figuras son muy valiosas en nuestra estrategia. No son profesionales de la salud mental sino personas de la misma comunidad que reciben capacitación para apoyar a otros usuarios. Y, sobre todo, la mayoría de ellos comparten la misma situación que el usuario entonces poseen un mayor nivel de comprensión de lo que sucede. En nuestras terapias grupales, ese compartir de saberes y experiencias es un factor de cambio muy poderoso.
¿Qué otras características diferencian a la atención en los CSMC?
Son muchas y atraviesan todo lo que hacemos. En nuestro país, la mayoría de las personas no tiene una buena relación con los servicios de salud pública. Al pensar en ellos se estresan, temen que no los van a atender o que los atenderán mal. Y hay razones para eso. Por eso, nosotros buscamos replantear ese vínculo entre los peruanos y los servicios de salud. Por ejemplo, en los CSMC ya no hablamos de pacientes sino de usuarios porque el usuario tiene derechos y debe exigir que se les respete. Esa sola palabra nos ayuda a los profesionales a recordar que el usuario es un ciudadano que viene en busca de servicios que le corresponden y que es nuestro trabajo brindárselos. Poco a poco, la relación entre el operador y el usuario se hace más horizontal y lo fundamental es el buen trato. Tampoco tenemos un servicio de admisión sino uno de acogida. La indicación es que, si un usuario llega al centro, antes de pedirle datos y documentos para calificarlo, debemos preguntarle “en qué te puedo ayudar”. Esa debe ser nuestra perspectiva.
¿A quiénes pueden ayudar en los CSMC? ¿A quiénes pueden atender?
Si la persona cuenta con el Seguro Integral de Salud (SIS), le corresponde atención en los centros. Si no tiene, puede hacer uso de los servicios según el tarifario que establece el Minsa, que tratamos de que sea lo más accesible para todos. Eso sí, como es un servicio de atención comunitario, los centros solo atenderán a las personas del territorio que tienen asignado. De acuerdo con el lugar donde vives, hay un CSMC que te corresponde. Si necesitas ayuda, puedes acudir al centro. Ellos te atenderán ahí mismo o te derivarán, de acuerdo con el cuadro que presentes, al establecimiento de salud más adecuado para ti. Pero lo importante es que queremos generar cercanía. Los doctores de los centros comunitarios son muy proactivos en eso. Cuando empezó la pandemia, su reacción fue veloz. Muchos abrieron sus redes sociales y por esos canales seguían apoyando a sus usuarios. Son equipos de profesionales muy comprometidos con lo que hacen.
Y también son un equipo de profesionales multidisciplinario.
Sí, en un CSMC trabajan psiquiatras, psicólogos, enfermeros, médicos de familia, terapeutas de lenguaje, trabajadoras sociales, químicos farmacéuticos, terapeutas ocupacionales, nutricionistas, entre otros. Esa es la única forma de brindar una verdadera atención comunitaria porque podemos considerar los diversos aspectos de la vida del usuario. Ese enfoque ha modificado incluso la distribución de espacios en nuestros centros. Ya no hablamos del “consultorio del psiquiatra” sino que dividimos los ambientes según las características de la población. Por ejemplo, tenemos espacios para la atención de niños y adolescentes. Esos espacios los puede usar el psiquiatra, la terapeuta o la enfermera. Todo se hará según sea lo mejor para el usuario.
Según la norma técnica, los CSMC deben contar con cuatro servicios elementales de atención: uno destinado a niños y adolescentes, otro a adultos y adultos mayores, uno de prevención y control de adicciones y el servicio de participación social y comunitaria.
Sí, esos son los servicios de atención que incluimos cuando creamos la norma en el 2017. Sin embargo, otra característica de los servicios de salud comunitarios es que son flexibles porque están pendientes a las nuevas demandas que surgen en el territorio al que pertenecen. Por ejemplo, en los últimos años el país ha desplegado mayor atención y sensibilidad a la violencia de género. Gracias a eso, nosotros hemos podido empezar a armar una estrategia para ayudar a las víctimas a recuperar su salud mental. Algunos centros ya cuentan con un equipo de profesionales que se dedican a atender estos casos. Por un tema de presupuesto, muchos otros todavía no lo tienen entonces el mismo personal que atiende las otras unidades, también se encarga de las víctimas de violencia. El Minsa está trabajando en concordancia con el Ministerio de la Mujer para seguir afianzando este nuevo servicio de prevención y atención a sobrevivientes de violencia.
Al inicio nos mencionó que la brecha de atención en salud mental en el país era de un 90% en el 2015. ¿Cómo ha evolucionado esa cifra bajo la mirada de atención comunitaria?
Nuestra brecha de atención ha disminuido, pero aún está en un 70%. Hemos mejorado, pero no es suficiente. Requerimos que el Estado haga mayores esfuerzos por fortalecer la estrategia de salud mental y también que nos permita tener continuidad de manera que, por lo menos para el 2030, podamos tener servicios en cada territorio del país. Ahora bien, eso mejoraría el tratamiento de nuestra salud mental pero tampoco es lo único que hace falta. Si las condiciones de vida de la población no cambian, nosotros podemos ayudarles a recuperar su salud mental, pero si el entorno sigue siendo tan crítico, es muy probable que no progresen como quisiéramos. O que se sigan presentando nuevos cuadros.
Claro. Para proteger nuestra salud mental de verdad, primero debemos entender que no solo se trata de atender un diagnóstico, sino que otros factores sociales también influyen directamente en ella. Y que deben cambiar porque no todo depende de nuestra resiliencia individual.
Exacto. Y esos cambios en la sociedad van a tomar tiempo, pero hay que tomarlos en serio. Por eso no solo es importante invertir en tratamiento médico sino también en prevención y psicoeducación. La organización de la comunidad también es una responsabilidad del Estado. Para salir adelante, hay que pensar que somos un todo. Hay que tener clara la necesidad del otro y respetarla. Las sociedades que se organizan bajo la perspectiva del apoyo mutuo están más preparadas para afrontar los problemas. La esperanza se mantiene mejor en grupo. Eso es lo que promovemos desde el enfoque comunitario. Puede sonar a un ideal, pero el trabajo en comunidad es un factor de desarrollo muy poderoso.
