Desde hace cuarenta años, José Álvez Ricopa cuida la salud del pueblo kukama que vive en la Comunidad Nativa Santa Clara, en el distrito de Parinari, a orillas del Río Marañón, en Loreto. Pepe, como suelen llamarlo sus hermanos indígenas, aprendió el castellano en la escuela y su lengua materna en casa. Saber ambos idiomas le permitió convertirse en agente comunitario de salud, es decir, en la persona elegida por su comunidad para ser el puente entre las necesidades de la población y los servicios de salud del Estado.
Muchas veces, ante la falta de personal médico en esta remota zona de la Amazonía, Álvez ha realizado varias labores como suturar heridas, preparar suero casero, controlar la fiebre de niños con infecciones intestinales o conseguir una embarcación para trasladar a un paciente grave a un servicio de salud de Iquitos. Hasta ahora, su misión más complicada ha sido sobrevivir a la pandemia de Covid-19 y lograr que las familias kukama se vacunen sin miedo. “Antes de que llegaran las brigadas del Ministerio de Salud, llegaron los rumores de que la vacuna las haría infértiles, que tenía un chip para vigilarlos o que llevaba la huella del demonio, pero con paciencia fuimos juntos despejando todas esas mentiras”, cuenta.
La Dirección de Promoción de la Salud del Minsa reconoce el rol de los agentes comunitarios de salud desde 1979, pero como un voluntariado que facilita actividades de promoción de estilos de vida saludable, de prevención y detección temprana de enfermedades y de apoyo en la vacunación. Lo cierto es que los agentes comunitarios o promotores de salud hacen mucho más que eso, como lo vimos durante la emergencia por la Covid-19 y la epidemia del cólera. El problema está en que no reciben ningún incentivo económico ni apoyo logístico para realizar su labor, sobre todo, en las comunidades rurales más alejadas donde no hay servicios de salud del Estado o funcionan en condiciones precarias.
Actualmente, el Ministerio de Salud tiene registrados 20,268 agentes comunitarios de salud en todo el país. El 54% se encuentra en comunidades andinas, 32% en la costa y 14 % en localidades amazónicas.
Si bien el 2018 se promulgó la Ley que Fortalece la Labor de los Agentes Comunitarios de Salud (Ley Nº 30825) para que el Ministerio de Salud coordine con los gobiernos regionales y los municipios medidas como su registro y capacitación constante, todavía no se ha publicado el reglamento de esta norma. Además, “no se han considerado sus preocupaciones sobre la necesidad de incentivos para captar a nuevas generaciones de agentes comunitarios, ya que la mayoría que cumple este rol tiene entre 41 y 60 años”, dice la investigadora Narda Carranza, autora de un estudio que plantea propuestas para fortalecer la promoción de la salud a través de agentes comunitarios en Perú a partir de pandemia de Covid-19.
En el país hay dos grupos de agentes comunitarios de salud que colaboran con el Estado: el primero está vinculado a las redes de salud y a las direcciones regionales de salud adscritas a los gobiernos regionales. Mientras que el segundo trabaja con 865 municipalidades como parte de un programa de prevención y reducción de la anemia desde 2019. Este último programa fue implementado por el Ministerio de Economía y reconoce a las municipalidades que cumplen con un número mínimo de visitas a niños entre 4 a 11 meses en sus casas. Estas visitas las realizan personas capacitadas por los servicios de salud y alrededor del 60% son agentes comunitarios. A través de este programa, los municipios sí hacen pagos a los que realizan esta labor, lo que ha alimentado las demandas de incentivos económicos no solo a un grupo, sino a todos los agentes comunitarios.
Siempre estuvieron en la primera línea
Durante la pandemia de Covid-19, los agentes comunitarios de salud ayudaron a promover el uso de mascarillas, facilitaron el traslado de balones de oxígeno, ayudaron a derivar a pacientes graves a hospitales de las capitales de región y lograron la confianza de sus comunidades en la vacunación. A pesar de ello, el Estado no los consideró formalmente entre el personal de salud en la primera línea frente a la emergencia sanitaria, lo que no les dio derecho a acceder a equipos de bioseguridad para protegerse, a practicarse pruebas de descarte de la enfermedad en forma constante y a recursos para sobrellevar la crisis.
“¿Quién se quedó cuando el puesto de salud carecía de personal? El trabajador comunitario de salud. Si somos un aliado del establecimiento de salud tienen que considerarnos, porque en las comunidades indígenas donde no hay puestos de salud, nosotros trabajamos”, contó un agente comunitario del distrito de Parinari a los investigadores del estudio “Escucha mi voz: cómo los trabajadores comunitarios de salud en la Amazonía peruana ampliaron sus funciones para mitigar el impacto de la pandemia de Covid-19”, publicado en octubre en la revista British Medical Journal- Salud Global. Esta investigación reúne 14 testimonios de agentes comunitarios de Loreto que lidiaron con distintos desafíos para proteger a sus comunidades.
Uno de esos desafíos fue el transporte en regiones amazónicas como Loreto, donde se necesitan canoas, conocidas como peque peques, para salir o entrar a comunidades rurales. Los agentes comunitarios de salud identificaron la necesidad de un barco ambulancia que pudiera ser fácilmente accesible para llevar a los pacientes a los puestos de salud. A pesar de sentirse fuera del sistema formal de salud, varios desempeñaron un rol clave para coordinar los traslados. “En una emergencia te puedes movilizar rápidamente con una lancha. Si no la tienes, te toca buscar a un vecino o a alguien más que la tenga. Una embarcación es muy útil para todo en nuestro día a día. Sin ella, no hacemos nada, podemos morir. Deseamos que la comunidad cuente con una lancha rápida o canoa pequeña dedicada al transporte de pacientes en emergencias y para realizar trámites”, dijo otro agente comunitario de salud de Parinari.
Varios de los agentes comunitarios de poblaciones indígenas en Loreto recuerdan también que los botiquines de los puestos de salud estuvieron vacíos durante la pandemia por el colapso de la cadena de suministro de medicamentos. Por eso, se concentraron en usar y facilitar plantas medicinales para controlar los síntomas de los pacientes con Covid-19. “Mirar nuestro botiquín vacío fue como ser un soldado que va a la guerra sin armas. La enfermedad llegaba y no teníamos medicinas, pero sí plantas medicinales. Ahora, los botiquines comunales deben ser implementados por las autoridades y queremos también capacitación en administración de medicamentos para estar preparados ante una emergencia en nuestra comunidad”, señaló un agente comunitario de salud de Nauta.
Aunque el Ministerio de Salud tradujo a lenguas nativas las medidas de protección contra la Covid-19 para sus campañas de comunicación, muchos de los mensajes no tenían pertinencia cultural para que se comprendieran en distintas poblaciones amazónicas y andinas. El padre Miguel Fuertes, integrante de la Diócesis de Iquitos, dice que hay culturas en las que, por ejemplo, no se mencionan los nombres de las enfermedades porque hacerlo significa atraerlas. En este proceso no hubo una estrategia sanitaria intercultural que incorporara a los agentes comunitarios de pueblos indígenas para ayudar a difundir los mensajes. A pesar de ello, varios hicieron sus propios esfuerzos por adaptar las medidas de cuidado en sus comunidades: “Visitaba a los pacientes para ver cómo estaban, para ver cómo los demás se estaban cuidando y ayudar en lo que se podía. Mi voluntad fue grande. No gané ni un centavo”, contó un agente de Parinari.
Pese a que la Covid-19 ha dejado de ser una emergencia sanitaria, el Ministerio de Salud aún no implementa un sistema para monitorear en qué condiciones cumplen su rol los agentes comunitarios de salud del país. No cuenta con información actualizada de sus capacidades, desempeño y actual distribución territorial, un vacío que no le permite tomar decisiones para otras estrategias sanitarias.
Un reconocimiento formal
A Regner Curitima, uno de los hijos del pueblo kukama más respetados en la Comunidad Nativa Puerto Prado, la muerte de su bebé hizo que decidiera convertirse en agente comunitario de salud hace diez años. Cuando su esposa estaba a punto de dar a luz, Regner la llevó al Centro de Salud de Nauta, pero no lo dejaron participar en el parto. Después de varias horas y sin ninguna explicación, un médico salió al pasillo y le dijo: “su hija está muerta”.
Regner quedó desolado, pero poco tiempo después supo que tenía que hacer algo más para cambiar esta realidad. Sabía que muchas embarazadas kukamas no solían realizarse chequeos prenatales porque el personal despreciaba sus tradiciones durante la gestión y el parto. Por eso, preferían dar a luz en sus casas en compañía de sus esposos, pero algunas presentaban complicaciones y corrían el riesgo de morir si no eran derivadas a tiempo a servicios de salud. En 2015, Regner se unió al Programa Mamás del Río, que busca reducir la mortalidad materna y neonatal en comunidades rurales de Loreto con el apoyo de agentes comunitarios de salud y parteras.
En este programa, Regner Curitima se capacitó para cuidar la salud de las embarazadas y los bebés de las comunidades kukama. Desde entonces, les hace tres visitas para explicarles la importancia de los controles prenatales, como detectar la posición del bebé y casos de preeclampsia, además de responder a cualquier duda que tengan. Durante el parto, las acompaña en casa o las traslada a un establecimiento de salud si optan por dar a luz allí. Luego, les hace otras tres visitas durante la primera semana de vida del bebé para verificar si está sano y si la mamá ha identificado alguna señal de alarma que requiera de atención médica. En esta etapa, incentiva a las mujeres a que lleven a sus recién nacidos al centro de salud para que obtengan su documento de identidad, reciban sus vacunas y demás controles que les permitan crecer sanos.
Además de esta misión, Regner se encarga de desarrollar campañas de prevención del dengue, malaria y otras enfermedades en su comunidad. Como su rol de agente comunitario de salud no le permite ganar un sueldo, vende artesanías, siembra yuca y plátano, y algunas veces pesca para llevar dinero y alimentos a su casa. “Me gusta mucho mi rol, quiero seguir aprendiendo y cuidando a mi pueblo. No quiero ser un héroe, quiero que el Gobierno nos otorgue un reconocimiento formal, que nos facilite un apoyo económico”, dice. En esta demanda lo apoya su compañera Maria Juana, agente comunitaria de salud de la comunidad de Esparta, que también se ubica en el distrito de Parinari. “Nosotros estamos ayudando a que las mujeres se informen mejor para hacer sus controles prenatales y que tengan un parto respetado, conforme a nuestra cultura y en condiciones seguras. Todo esto tiene que ser reconocido para que podamos continuar”, dice.
Varios de los agentes comunitarios de salud de Loreto sienten justa esta demanda y se están organizando en una asociación para presentar de manera organizada sus propuestas a las autoridades. Entre los promotores del colectivo está Pepe Álvez, cuyo aporte ha sido determinante para salvar vidas durante varias epidemias que han amenazado al país. Por ejemplo, cuando el cólera llegó a Loreto, su comunidad tenía un botiquín de primeros auxilios, pero no contaba con suero ni antibióticos para atender a la vez entre cinco a diez personas enfermas. No le quedó más alternativa que preparar suero con agua, una cucharadita de sal y ocho de azúcar, y dárselo a las personas para aliviar su deshidratación porque no había centros de salud cercanos a dónde llevarlos. El mismo procedimiento siguieron los otros agentes de las 26 comunidades del distrito de Parinari.
Pepe Álvez aprendió a preparar suero casero, a orientar sobre planificación familiar y a coser heridas gracias a las capacitaciones que recibió de médicos y enfermeros que colaboraron con la Iglesia Católica de Loreto. Esta institución empezó a organizar capacitaciones desde 1980 porque comprendía la necesidad de contar con agentes comunitarios de salud ante la ausencia del Estado. Álvez dice que el apoyo de la Iglesia finalizó en el 2012 y desde entonces sólo ha recibido capacitaciones del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) y de Mamás del Río. “Las autoridades saben la labor que realizamos y nuestras necesidades. Pedimos al Ministerio de Salud que nos ponga en el sistema de salud y nos capacite, que nos brinde un incentivo económico”, reclama.
Son pocos los espacios donde los agentes comunitarios de salud tienen la oportunidad de contar, en presencia de las autoridades, cómo realizan su trabajo, las dificultades que presentan y las demandas que tienen, como sucedió durante el Segundo Encuentro Internacional de Agentes Comunitarios de Salud que se realizó en Madre de Dios en octubre de 2022. Allí, varios de los asistentes peruanos, supieron que era momento de actuar como colectivo.
Una labor que requiere un pago
En setiembre de 2020, el entonces congresista Absalón Montoya presentó un proyecto de ley para modificar la norma de los agentes comunitarios de salud para que fueran contratados con fondos del Programa de Incentivos a la Mejora de la Gestión Municipal, financiado por el Ministerio de Economía y Finanzas, considerando su desempeño, años de voluntariado y otros requisitos. Sin embargo, la iniciativa fue archivada en agosto de 2021.
Otro parlamentario, José Elías Ávalos, propuso también modificar la norma en mayo de 2022. Su iniciativa fue debatida en la Comisión de Salud y Población en junio pasado, pero se aprobó parcialmente. Los integrantes de este grupo de trabajo votaron a favor de que los ministerios de Salud y Trabajo certifiquen los conocimientos de los agentes comunitarios de salud. Asimismo, como una forma de incentivar su labor, que se les otorgue puntos adicionales durante las postulaciones al Programa Nacional de Becas y Crédito Educativo (Pronabec) si optan por seguir estudios superiores, y una bonificación del 10% sobre el puntaje que obtengan para acceder a una plaza en el Estado. Este nuevo texto ahora deberá ser debatido ante el Pleno del Congreso.
No se aprobaron otras dos medidas que incluían presupuesto para garantizarles un pago. Una de ellas buscaba incluir a los agentes comunitarios en los beneficios otorgados por el Estado a los trabajadores del sector salud en una declaratoria de emergencia sanitaria nacional. La otra medida buscaba que se utilice el saldo del presupuesto público de 2022 para entregar a los agentes comunitarios de salud una bonificación extraordinaria y única a los que colaboraron en el control de la pandemia de Covid-19. La Comisión de Salud recibió las opiniones de los ministerios de Educación y Trabajo, pero tuvo como respuesta el recordatorio de que el Congreso no tiene iniciativa de gasto.
Si bien en Perú el rol de los agentes comunitarios de salud no es remunerado, hay otros países de América Latina donde sí lo es. En Brasil, el Gobierno contrata a los agentes o promotores de salud al estar reconocida su labor como una profesión dentro del Sistema Único de Salud siempre que vivan en el área de la comunidad donde trabajan, tengan estudios de educación primaria y un curso básico de capacitación como agentes. Mientras que en Paraguay, se contrata a los que han terminado el bachillerato.
Hasta ahora, las coordinaciones para que el Ministerio de Salud certifique los conocimientos de los agentes comunitarios de salud con el Sistema Nacional de Evaluación de la Calidad Educativa (Sineace) han quedado relegadas. En el Perú, el 73% de agentes comunitarios de salud tiene estudios de educación primaria completos o inconclusos. “Este es uno de los problemas que impiden incorporarlos al sistema formal de salud y asignarles un honorario”, dice el gerente regional de salud de Loreto, Percy Rojas.
Experiencias que suman
Hay algunas iniciativas que han surgido en universidades y en organizaciones no gubernamentales que reconocen el valioso aporte de los agentes comunitarios de salud si reciben capacitación e incentivos. Uno de ellos es Mamás del Río, un programa comunitario de salud materna y neonatal que trabaja en Loreto y en la frontera con Colombia. Además de ayudar a cerrar brechas en los servicios de salud en zonas con poco acceso a los servicios de salud, este programa ha capacitado a agentes comunitarios de salud y puede ofrecer al Estado una serie de recursos útiles para repensar las intervenciones sanitarias a través de agentes comunitarios en comunidades indígenas.
El programa tiene una serie de componentes complementarios al papel de agentes comunitarios, como la producción de evidencia de forma continuada para la reducción de la mortalidad materna y neonatal, un enfoque intercultural, el uso de tecnologías y el involucramiento de líderes de las comunidades.
Otra experiencia valiosa es la capacitación de más de 400 agentes comunitarios de salud que colaboran con la organización Socios en Salud desde hace varios años. A través de este entrenamiento han fortalecido sus habilidades y capacidades para ofrecer los primeros auxilios psicológicos y durante el 2022 acompañaron a mujeres durante sus exámenes clínicos: biopsias, colposcopias, mamografías y pruebas moleculares.
“Voy a cumplir 60 años y mi mayor anhelo es continuar siendo la voz de mi comunidad”, dice Fanny Corazo, agente comunitaria de Socios en Salud. Su preocupación de ver a las personas de su comunidad abandonar sus tratamientos y padecer por la falta de acceso a servicios básicos de salud se convirtió en su razón para llegar hasta los lugares más lejanos y de difícil acceso en Carabayllo, con el fin de realizar búsquedas activas de pacientes de tuberculosis y contribuir en el tratamiento y prevención de la enfermedad. Corazo se encarga de acompañar a los pacientes diagnosticados en los distintos establecimientos de salud de Carabayllo y se asegura de que cada uno acuda a sus citas médicas.
“El Ministerio de Salud necesita impulsar la aprobación del reglamento que fortalece la labor de los agentes comunitarios de salud y promover la cooperación y el reconocimiento de experiencias exitosas en la gestión de programas de salud comunitaria”, plantea la investigadora Narda Carranza.
Han pasado casi veinticinco años desde que el Estado fijó el 4 de junio como el Día del Agente Comunitario de Salud para honrar y reconocer su labor, pero más que una fecha en el calendario, ellos demandan un reconocimiento formal en el sistema de salud. Esto pasa porque el Ministerio de Economía y Finanzas otorgue relevancia a las propuestas de incentivos y que los gobiernos regionales mejoren su gestión de programas de salud con la incorporación de los agentes comunitarios.
Los agentes comunitarios y las vacunas
El apoyo de los agentes comunitarios de salud intercultural fue importante para promover la vacunación contra la Covid-19 entre los pueblos indígenas. Pero el cierre de las brechas de cobertura requiere mayores esfuerzos del Ministerio de Salud y los gobiernos regionales, principalmente, en la Amazonía, advierte el documento de trabajo Vacunas y Desigualdad, elaborado por Salud con lupa y Gobierna Consultores, con el apoyo de Oxfam.
El problema se repite con las tasas de inmunización con las demás vacunas regulares, ya que ni el Minsa ni gobiernos regionales han articulado esfuerzos para incorporar a los agentes comunitarios para promover la vacunación. María Elena Martínez, directora de Inmunizaciones del Minsa, señaló que a la fecha hay más de 137,000 niños que aún no completan sus dosis contra la poliomielitis. Esta vacuna consta de tres dosis y dos refuerzos que se aplican entre los 2 meses y 4 años de edad. De acuerdo con la funcionaria, solo el 63 % (302,000 ) de menores de 5 años recibieron hasta 3 dosis de la vacuna en lo que va del año.
Esto ocurre pese a que en marzo pasado un bebé de un año y 3 meses de edad contrajo poliomielitis en la Amazonía y evidenció que los bajos niveles de vacunación habían acabado con tres décadas libres de esta enfermedad en el Perú. Aunque el Ministerio de Salud aseguró que se trataba de un caso aislado y derivado de la vacuna, dos meses después se decretó emergencia sanitaria en 13 regiones por riesgo elevado de brotes de poliomielitis y sarampión.
